农工党三门峡市委会
一、背景与问题
国家全面实施药品销售零加成政策，是深化医药卫生体制改革、破除“以药补医”机制、切实降低群众用药负担的关键举措。该政策实施以来，在降低药品价格方面取得显著成效，但在执行过程中，由于部分配套措施衔接不够、落实不到位，导致重大疾病与慢性病患者在用药可及性、可负担性方面仍面临现实困难，政策惠民效果尚未完全释放。具体问题体现在以下几方面：
（一）医保药品院内供应保障不足。药品零加成政策实施后，医院药品销售不再产生直接收益，且需承担药品储存、管理等成本。部分地区的财政补偿机制未能及时跟上，补偿标准不明、资金拨付滞后，影响了医疗机构配备和供应药品的积极性。一些医院，尤其是基层医疗机构，为控制成本，往往减少部分价格较高、使用量较少但临床必需的药品品种，如重大疾病治疗所需的耐药替代药、新型靶向药、罕见病用药等，导致患者面临“医院无药”困境，被迫转向院外自费购药，增加了经济与时间负担。虽然医保已开通了重特大疾病DTP药房的“双通道”政策，解决了部分院外购药的问题。但随着医保支付方式的改变，由原先的“按项目付费”改为DIP/DRG付费，“降低药品费用占比”是各级医院首选的应对方法。医保药品在院内的配备不足会长期存在，医院药品的可及性会持续降低，患者院外购药现象会不断增加，影响患者就医体验的同时也增加了用药负担。
（二）特殊药品审批流程繁琐、效率不高。针对重大疾病和部分慢性病的特殊用药，其医保使用往往需要经过申请、审核、备案等程序。目前部分地区审批环节多、涉及部门广，材料要求复杂，且仍以线下办理为主，导致审批周期较长。患者为获取用药资格，常常需多次往返、提交大量证明材料，等待时间可能长达数周甚至数月，不仅延误治疗时机，也可能因无法及时报销而加重经济压力。
（三）住院期间外购药医保报销存在障碍。根据现行医保管理规定，患者住院期间医保卡通常处于“住院状态”，在院外购药一般无法实时结算。当患者因治疗需要，确需使用院内暂未配备的药品，并持院内处方至定点药店购买时，(无法再享受院外报销政策，只能自费)往往需先全额自费，而且事后报销流程复杂，且可能存在报销限制。此外，部分药品仅提供大规格包装，对于短期治疗或剂量需调整的患者，易造成药品浪费和单次购药费用过高的问题。
（四）特殊患者群体用药负担依然沉重。重大疾病与慢性病患者通常需要长期、规律服药，医疗支出持续处于高位。受上述药品供应、审批、报销等环节问题的影响，叠加部分高值药品尚未纳入医保或自付比例较高等因素，这部分患者的实际用药负担依然沉重。个别患者甚至因经济原因被迫中断或放弃规范治疗，不仅影响其身体健康状况，也削弱了医保制度的保障功能和社会信任度。
二、建议与对策
为打通政策落地的“最后一公里”，切实提升重大疾病与慢性病患者的用药保障水平，现提出以下建议：
（一）完善医疗机构药品供应保障与补偿激励机制。进一步明确并落实政府对公立医疗机构取消药品加成后的合理补偿责任，优化补偿机制，确保资金及时足额到位。建立与药品保障绩效挂钩的激励约束机制，将医疗机构对国家医保谈判药品、集中采购中选药品以及临床必需药品的配备使用情况，纳入绩效考核范围。对保障到位、满足临床需求的医疗机构予以激励，反之则进行督促整改，以调动医院保障药品供应的积极性。鼓励探索医院处方外配与定点药店配送衔接机制，拓宽患者合规取药渠道。
（二）优化特殊药品使用审批与经办服务。简化特殊药品的医保备案和使用审批流程，推行“一站式”服务模式。充分利用全国统一的医保信息平台，推动特药申请、审核、备案线上办理，实现数据共享、一网通办。精简申报材料，压缩办理时限。对于诊断明确、临床急需的患者，可开辟绿色通道，实行优先办理、限时办结。加强部门协同，统一业务标准和操作规程，提升服务效率与患者体验。
（三）调整完善住院期间外购药医保报销政策。研究优化住院患者因医院目录内药品短缺等原因，持院内处方到定点药店购药的医保报销政策。在确保用药安全、处方规范的前提下，探索实现此类外购药的直接医保结算或简化事后报销程序，减轻患者垫资压力。同步加强定点药店管理，规范外配处方流转，保障药品质量与合理使用。
（四）引导优化药品包装规格。加强与药品生产企业的沟通引导，鼓励其根据临床实际用药需求，生产供应小规格、短疗程包装药品，特别是适用于住院短期治疗、慢性病剂量调整及老年患者等群体的剂型。可在药品集中采购、医保目录准入或续约谈判中，将提供适宜包装作为综合评价的考量因素之一，从供给端促进药品包装合理化，减少浪费，降低患者单次购药成本。
（五）加强政策协同与多层次保障体系建设。持续完善医保药品目录动态调整机制，及时将临床价值高、患者急需、经济性优良的药品，特别是重大疾病、罕见病等领域的新药、好药纳入医保支付范围。优化医保支付方式，合理确定报销比例。支持商业健康保险发展，鼓励开发与基本医保衔接的补充保险产品，覆盖部分目录外合理医疗费用。夯实医疗救助托底功能，加大对低收入群体、因病致贫返贫风险人群的救助力度，构建基本医保、商业保险、医疗救助等多层次保障体系，合力减轻患者医疗费用负担。
完善医保配套政策，切实减轻重大疾病与慢性病患者的用药负担，是坚持以人民为中心、深化医改、提升医疗保障治理能力的内在要求。建议国家医疗保障局会同财政部、国家卫生健康委、国家药监局等部门，加强统筹协调，针对上述问题与建议开展专题研究，完善政策措施，强化督导落实，确保改革红利真正惠及广大患者，持续提升人民群众的健康获得感、幸福感与安全感。
