我市60岁及以上人口占比达20.5%—22.4%，已步入中度老龄化社会，老年高血压、糖尿病、心脑血管病等慢病高发且多病共存特征突出，反复住院、失能风险高，成为家庭与社会的主要健康负担。当前，全市老年慢病管理存在服务碎片化、基层能力薄弱、医养融合不足、信息化支撑欠缺等问题，亟需依托现有医疗资源，建设市级统一的老年慢病管理中心，构建“预防—筛查—诊疗—随访—康复—照护”全链条服务体系，落实国家慢病防治与老年健康服务政策，提升老年健康保障水平，减轻家庭与社会负担，助力健康三门峡建设。
二、现状与问题
（一）老龄化与慢病负担双重叠加
第七次全国人口普查及2022年统计数据显示，我市老年人口占比超20%，老年慢病患病率显著高于普通人群，且“一人多病”现象普遍，导致医疗支出增加、家庭照护压力剧增，成为制约老年健康福祉提升的核心因素。
（二）现有管理体系存在四大突出短板
1.?服务碎片化：疾控、医院、基层医疗机构、养老机构数据不通、标准不一，重复检查（与我市“百日攻坚”行动整治重复医疗的要求相悖）、随访缺位、转诊不畅问题突出，未形成闭环管理。
2.?基层能力薄弱：社区/乡镇机构设备不足、专业人员短缺，慢病随访、健康干预、康复护理能力有限，难以承接居家与社区老年慢病管理重任。
3.?医养康养融合不足：多数养老机构缺乏专业医疗与慢病管理能力，医疗机构老年病科、康复科供给不足，上门医疗、长期照护服务供给短缺，供需匹配失衡。
4.?信息化支撑不足：缺少市级统一的老年慢病数据库与智能管理平台，风险预警、精准干预、远程管理难以落地，与我市医疗信息化建设推进方向不符。
（三）政策与民生需求双向驱动
国家《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》《关于全面加强老年健康服务工作的通知》等文件，明确要求推进老年慢病一体化管理、医养融合与基层能力提升。建设市级老年慢病管理中心，既是落实国家政策的具体举措，也是回应老年群体与家庭的迫切民生需求。
三、建设必要性与可行性
（一）必要性
1.?补齐公共卫生短板：构建市级统筹、上下联动的老年慢病防控网络，降低发病率、致残率与病死率。
2.?优化医疗资源配置：推动慢病管理重心下沉，减少三级医院门诊与住院压力，提升医疗资源使用效率。
3.?减轻家庭照护压力：提供专业随访、康复、上门服务与心理支持，缓解失能、半失能老人家庭照护困境。
4.?助力健康三门峡建设：完善老年健康服务体系，提升民生福祉，促进社会和谐稳定。
（二）可行性
1.?政策支撑充分：国家、省、市相继出台老年健康、慢病防治、医养结合支持政策，具备顶层设计保障。
2.?资源基础具备：全市现有二级以上综合医院、中医医院、基层医疗卫生机构与养老服务机构，可整合盘活存量资源，避免重复建设；三门峡市中心医院等市属三甲医院已具备检验检查互认、多学科协作等基础条件，可作为市级中心核心依托。
3.?技术条件成熟：互联网医疗、智能监测、健康大数据等技术可快速落地，支撑远程管理与精准服务。
4.?社会共识形成：老年群体、家庭、医疗机构、养老机构对专业化慢病管理需求强烈，社会参与意愿高。
四、具体建议
（一）明确中心定位与功能布局
1.?机构设置：采取“市级中心+县域分中心+基层站点”三级架构，市级中心依托市属三甲综合医院/中医医院改建或新建，为全市老年慢病管理技术指导、质量控制、人才培训、科研与疑难重症转诊中心；各县（市、区）设分中心，依托县级医院建设；社区卫生服务中心、乡镇卫生院设标准化慢病管理站，村卫生室设服务点。
2.?核心功能：
- 筛查评估：开展老年慢病普筛、风险评估、多病共存综合评估。
- 诊疗干预：开设老年病一体化门诊、多学科联合门诊（MDT），规范高血压、糖尿病、心脑血管病、慢阻肺等诊疗。
- 随访管理：建立电子健康档案，实施分级分类随访，远程监测与上门随访结合。
- 康复护理：纳入康复护理扩容提升工程，构建全周期康复照护体系（详见专项内容）。
- 医养衔接：对接养老机构、居家照护，开通绿色转诊与居家医疗服务。
- 健康宣教：开展老年健康生活方式、用药安全、急救技能普及。
- 质控培训：制定全市统一标准，开展基层人员培训与质量考核。
（二）完善硬件与信息化支撑
1.?标准化配置：市级中心配备动态血压/血糖监测、糖化血红蛋白检测、人体成分分析、心肺运动评估、康复理疗等专用设备；基层站点配置基础筛查与随访设备，实现“筛查在基层、诊疗在中心、康复回社区”。
2.?智慧管理平台：建设市级老年慢病大数据平台，打通医保、疾控、医院、基层、养老机构数据，实现档案共享、风险预警、用药提醒、转诊协同、绩效评价；推广智能穿戴设备、居家监测终端，开展远程实时管理，对接康复护理安全预警需求。
3.?适老化改造：中心与站点实施无障碍改造，配备助行、助听、应急呼叫等设施，优化服务流程，推行“一站式”服务、预约诊疗、志愿者陪同。
（三）建强专业人才队伍
1.?组建多学科团队：配备老年病科医师、全科医师、专科护士、临床药师、康复治疗师、营养师、心理师、社工等，推行“团队式共管、多病种同管”，强化康复护理专业人才配置。
2.?强化培训培养：将老年慢病管理、康复护理技能纳入医务人员继续教育，开展基层骨干专项培训；与高校、省级医院合作，建立实训基地，引进高层次老年医学与康复护理人才。
3.?完善激励机制：在职称评聘、绩效分配、评优评先中向老年慢病与康复护理一线人员倾斜，支持多点执业，鼓励退休医护人员参与基层服务。
（四）专项推进康复护理扩容提升工程
1.?建强专科康复体系：以市级老年慢病管理中心为核心，打造区域康复医学中心，重点发展神经、骨关节、老年、心肺等专科康复，提供医疗、中医、心理、职业康复一体化服务；建设标准化认知障碍诊疗照护中心，覆盖早期筛查、诊疗干预、长期照护全流程。
2.?优化康复服务供给：推广“一站式”康复理疗与中西医结合康复服务包，简化就医流程；深化家庭养老照护床位与医联体协作，制定标准化上门服务清单，筑牢“15分钟养老服务圈”；推进安宁疗护提质，提升终末期患者生命质量。
3.?强化支撑保障：构建照护团队阶梯式培养体系，完善绩效激励机制，推动医保、长期护理保险与康复护理服务支付衔接；推广康复辅助用具与可穿戴设备，实现跌倒防范等主动安全预警。
4.?打造服务品牌：通过健康科普、社区公益活动、媒体合作等多渠道，宣传康复护理特色服务；依托“银发健康”载体拓展康养市场，争创“河南省养老服务品牌单位”。
（五）创新服务模式与政策保障
1.?推进医养康养深度融合：将慢病管理与康复护理嵌入养老机构、社区日间照料中心，推行“医养签约、医疗托管、床位共建”；符合条件的内设医疗机构纳入医保定点，优化居家医疗、长期护理保险报销政策。
2.?实施分级分类管理：按病情轻重、风险等级、失能程度分类管理，稳定患者以基层随访与自我管理为主，复杂患者由市级中心MDT干预，危急重症开通绿色转诊通道，康复期患者回归社区接受持续照护。
3.?强化中医药特色服务：融入中医体质辨识、针灸、推拿、药膳、养生指导，打造“西医规范诊疗+中医特色康复”模式，提升干预效果。
4.?拓宽资金投入渠道：财政安排专项建设与运行经费，争取中央、省级老年健康与康复护理相关项目资金；鼓励社会资本参与，支持公益基金、慈善捐赠投入老年慢病防治与康复服务。
（六）健全组织实施与考核机制
1.?加强统筹协调：成立由市政府牵头，卫健、发改、财政、医保、民政、人社等部门参与的工作专班，明确职责分工，协同推进规划、建设、运营与监管，重点统筹康复护理扩容提升工程落地。
2.?制定标准规范：出台《三门峡市老年慢病管理中心建设标准》《服务规范》《质量控制指标》，同步制定康复护理服务标准与操作规范，实现服务标准化、同质化。
3.?强化考核评价：将老年慢病管理、康复护理服务成效纳入政府民生实事、医疗卫生机构绩效考核，以慢病控制率、规范管理率、随访率、康复有效率、患者满意度、住院下降率为核心指标，定期评估并动态优化。
五、预期成效
1.?健康效益：老年慢病规范管理率、控制率显著提升，心脑血管急性事件、并发症发生率与致残率下降，康复护理覆盖率提高，老年健康期望寿命延长。
2.?服务效益：形成上下联动、医养融合、康复连续、智慧高效的服务体系，老年群体就医更便捷、照护更专业、康复更有保障，获得感更强。
3.?经济社会效益：减少不合理医疗支出，减轻家庭照护负担，缓解养老与医疗供需矛盾，助力健康三门峡与老龄化友好型城市建设，打响本地养老服务品牌。
