一、调研情况
商业医疗保险作为基本医疗保险的重要补充，是一种为了解决医疗费用问题而产生的一种商业保险。针对不同收入水平的人群有不同的产品选择，可以让被保险人享受更加全面的医疗保障，满足了人们因生活水平逐渐提高而产生的更高层次的个性化医疗需求，有效促进医疗服务的利用。党的二十大报告明确提出“积极发展商业医疗保险”。商业医疗保险是由保险公司提供的医疗保险，保险公司根据保险合同的约定，为被保险人提供医疗费用的报销。
社会办医是我国医疗服务体系的重要组成部分，是增加医疗机构资源有效供给、满足群众多层次多样化健康服务需求的重要力量。2019年，国家卫生健康委、国家发展改革委、财政部、国家医保局等10部门《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》明确鼓励商业保险机构与社会办医联合开发多样化、个性化健康保险产品，与基本医疗保险形成互补。
经调研，当前我市乃至全国大部分保险机构对商业保险（含交强险）医疗报销理赔范围指定为全市二级及以上公立医疗机构，未将社会办民营医院纳入理赔指定机构范围。由此导致参保者均定向至市内二级及以上公立医疗机构就诊。经了解，目前仅中国人寿三门峡公司对市内符合条件的二级及以上民营医院进行评估并纳入商业险医疗理赔指定医疗机构。
二、问题分析
商业保险如不将民营医疗机构纳入理赔指定医疗机构，主要问题体现在：一是商业保险相关参保人员就医必须前往保险公司指定公立医院，与国家鼓励社会办医政策相背，未体现社会办医与公立医院“一视同仁”;二是导致参保人员就医选择面狭窄，不符合“满足人民群众日益增长的多层次、多样化健康需求”;三是不利于分级诊疗制度推行，导致更多本可以在基层医院、民营医院就诊的病人流向三级公立医院，让患者就医不便和医疗费用增加，同时也使保险机构理赔费用增加；四是与建立打造市场主体公平竞争的最优营商环境相悖。五是在DIP医保改革背景下，患者需要拥有更大的就医选择权。
三、具体建议
由国家金融监督管理总局三门峡监管分局等单位牵头，梳理我市民营医院被认定为商业保险理赔指定医疗机构的需求，协调区内保险机构形成统一合理的理赔医疗机构认定标准，把“有需求、信誉好、合标准”的二级及以上社会办医疗机构全部纳入商业保险报销理赔指定医疗机构，与符合要求的公立医疗机构同等对待，并建立完善的进入和退出机制。
